Safety 1 eller Safety 2? Eller ja takk begge deler?

Det pågår en diskusjon i det internasjonale safety-miljøet om et påstått paradigmeskifte innen sikkerhetsteori. Ordskiftet drives fremover av anerkjente akademiske personligheter og handler om forskjellen mellom det tradisjonelle synet på sikkerhets- og HMS-risikostyring og behovet for en ny tilnærming som ikke baserer seg på sentraliserte system som skal sørge for å forebygge ting som kan gå galt.  

De fleste av oss har et forhold til begrepet sikkerhet som en del av helse, miljø og sikkerhet (HMS). Grunntanken med HMS-risikostyring er å identifisere farer relatert til arbeidsmiljø og jobbutførelse, og gjennom fareidentifikasjon og statistikk legge til rette for forebyggende tiltak eller barrierer for å unngå at det skjer arbeidsulykker. På engelsk brukes begrepet safety for det samme som vi på norsk referer til som sikkerhet knyttet til arbeidsmiljø.

HMS som fagområde har en sterk posisjon i Norge. Dette kommer både av historikken vi har med kraftkrevende industri, men særlig som følge av petroleumsvirksomheten vår. Oljeselskapene har i en årrekke vært i fremste rekke når det gjelder systematisk HMS-arbeid, og både Arbeidstilsynet og Petroleumstilsynet har sentrale roller som tillsynsmyndigheten innenfor HMS.

Hva er det så diskusjonen går ut på?

Safety 1 – fokus på at ting kan gå galt

Tradisjonelt vurderer man sikkerhet innen HMS som fravær av ulykker eller hendelser, eller som et akseptabelt risikonivå. Sikkerhet blir da en tilstand hvor så få ting som mulig går galt. Risikoanalyser er et verktøy for å identifisere risiko eller farer, vurdere sannsynlighet og konsekvens, og gi grunnlag for etablering av barrierer og ulike forebyggende tiltak. Det er en utbredt oppfatning at hendelser eller ulykker oppstår som følge av tekniske, menneskelige eller organisatoriske forhold, eller som en kombinasjon av slike faktorer. I denne konteksten blir mennesket omtalt som en sentral faktor for at ting går galt. Den menneskelige faktor baserer seg på at mennesker oppfatter ting forskjellig og er uforutsigbare, og med dette som utgangspunkt blir en sentral oppgave til sikkerhetsstyring å respondere når forhold karakteriseres som uakseptabel risiko eller når ulykker inntreffer. Når det har skjedd en ulykke, eller det er behov for en gjennomgang av et uønsket forhold, så skal en granskning bidra til å identifisere årsaker og medvirkende faktorer for det som skjedde slik at man kan korrigere adferd.

Safety 2 – fokus på flere ting går bra enn galt

Alt det jeg har beskrevet over omtales i enkelte akademiske miljø som safety 1. Det tradisjonelle. Forkjempere for safety 2 derimot, mener at utgangspunktet for tradisjonell sikkerhetsstyring er at noe enten er identifisert som en risiko eller at noe har gått galt er galt. Fokus bør heller være på mekanismer som sikrer at så mange ting som mulig går bra. Som nevnt over så er det prominente deler av akademia som driver frem denne tilnærmingen. En sentral person bak «safety 2» er professor Erik Hollnagel, en svært kjent figur i det internasjonale akademiske sikkerhetsmiljøet med mange fagbøker på samvittigheten. Hollnagel mener at årsaken til at ting går bra er ikke fordi vi mennesker blir fortalt hva vi skal gjøre, men fordi vi kan tilpasse arbeidet til omgivelsene og forholdene. Safety 2-tilhengerne mener derfor at vi må ta utgangspunkt i at mennesker skal lykkes under alle type forhold, og at mennesker må ansees som en ressurs som er nødvendig for å oppnå fleksibilitet og robusthet.

Et paradigmeskifte eller bare to sider av samme sak?

Uavhengig av type industri, og gitt at maskiner og utstyr som skal brukes fungerer som tiltenkt, så er et viktig utgangspunkt for en trygg arbeidsoperasjon at arbeidet utføres på en kvalitetsmessig god måte. Dette sikres blant annet gjennom tilstrekkelig opplæring og arbeidsrutiner. Det kan likevel være forhold knyttet til arbeidsoppgaven som må vurderes nærmere for å sikre god gjennomføring. I slike tilfeller er en risikovurdering, for eksempel i form av en sikker-jobb-analyse (SJA), ikke bare et verktøy for å sikre at arbeidet går riktig for seg, men også et viktig verktøy for å identifisere dagsaktuelle forhold som det må tas særskilt hensyn til. En SJA fokuserer dermed på hva som skal til for at jobben kan utføres på en god måte tatt forholdene i betraktning. Min erfaring som HMS-leder, HMS-rådgiver eller SHA-rådgiver fra ulike prosjekter er at en risikovurdering i form av en SJA er et godt verktøy for å ivareta både safety 1 og safety 2 perspektivet; basert på menneskelige vurderinger sørge for å gjøre så mye som mulig så riktig som mulig og samtidig ivareta fokus på særlige risikoforhold.

Vi mennesker vurderer situasjoner ulikt. Vi vurderer risiko ulikt. Det som en person oppfatter som risikofylt oppleves ikke nødvendigvis på samme måte av en annen. Og mennesker er av ulike årsaker tilbøyelige til å avvike fra en forventet atferd (har du hørt om han eller henne som «skulle bare»?). Dette er både en styrke og en risiko; en styrke fordi vi mennesker faktisk kan vurdere en situasjon, eller potensiale i situasjonen, på en måte som bidrar til å ikke utsette oss seg for unødvendig fare. Men vi har også en egen evne til å vurdere bort eller overse faresignal, eller bare oppfatte en situasjon vidt forskjellig, og på den måten ubevisst eksponere oss for fare. Disse menneskelige egenskapene har hatt en sentral posisjon i forebyggende sikkerhetsarbeid, og både «safety 1» og «safety 2» vektlegger sentrale egenskaper knyttet til den menneskelige faktor.  

Når uønskede hendelser eller ulykker skjer, så er det god praksis å granske eller evaluere hendelsen. Formålet med en granskning er få klarhet i hendelsesforløp og årsaksforhold for deretter å bruke læringspunkter i det forebyggende arbeidet. Det er nok desverre et faktum at vi historisk har hatt større fokus på å granske eller evaluere det som går galt fremfor det som går bra. Jeg syntes derfor det er en spennende tilnærming når «safety 2» argumenterer for å lære mer av de arbeidsoperasjonene som går bra. Det er jo tross alt mange flere av dem enn de som går galt. På den måten får man mer oppmerksomhet på de gode prestasjonene for å bruke et uttrykk hentet fra idretten.

Hva så videre?

Safety 1 vs safety 2 er en diskusjon som helt sikkert kommer til å pågå i lang tid fremover. Det er allerede høy temperatur på på sosial medier hvor representanter for både akademia og arbeidsliv diskuterer friskt. Personlig ser jeg flere fornuftige elementer i det som fremsettes innenfor en safety 2-tilnærming, men jeg er uenig i at det er enten eller. Min erfaring er at mange allerede praktiserer en kombinasjon. Hva vi uansett ikke trenger så er det at safety og forebyggende HMS blir gjort til en akademisk konkurranse.

Sjekk dette white paper fra Sintef om du ønsker å lese mer om safety 1 vs safety 2 (https://www.sintef.no/globalassets/project/hfc/documents/eurocontrol-2013-from-safety-i-to-safety-ii_-a-white-paper.pdf)